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教室のご予約

入力に関してのご注意

  1. ※印は必須項目です。必ず入力してください。
  2. カタカナはすべて全角で入力してください。
  3. 電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
  4. 入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
  5. 内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
お名前 ※必須
例)山田 花子
フリガナ ※必須
(カタカナ)
例)ヤマダ ハナコ
診察券番号
電話番号 ※必須
例)012-345-6789 ※携帯電話可
初産・経産 ※必須
出産回数 ※必須
出産日(出産予定日) ※必須
   
ご希望の教室 ※必須
ご希望の日付 ※必須
   
こちらの教室は初めてですか? ※必須
2回目以降は550円(税込)です。
備考
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